중증화상, 치매, 희귀난치성질환자, 뇌혈관질환 등 중증질환자에 대해 등록 절차에 따라 공단에 신청한 경우 본인부담률을 20%에서 5% 또는 10%로 경감해 주는 제도입니다.
건강보험 산정특례 서비스에 대해 지원대상 신청방법, 서비스 내용에 대해 알아보겠습니다.
[목차여기]
건강보험 산정특례 지원대상
지원 대상
| 대상 | 내용 | |
| 중증질환자 산정특례 대상 |
외래 또는 입원진료시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인 일부 부담 |
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| 희귀질환자 산정특례 대상 |
외래 또는 입원진료시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함. |
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| 중증난치성 산정특례 대상 |
외래 또는 입원진료시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 |
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| 중증치매 산정특례 대상 |
외래 또는 입원진료시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담. 각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용 |
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| 본인부담면제 결핵 산정특례 대상 |
결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자 | |
| 잠복결핵감염 산정특례 대상 |
결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자 | |
중증질환자
▶ 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인 일부 부담
희귀질환자
▶ 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.
중증난치질환
▶ 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담.
단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
중증치매
▶ 외래 또는 입원진료시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담.
▶ 각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용
본인부담면제
▶ 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자
▶ 대상
- 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자
▶ 적용기간
- 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지
- 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 진단변경일로, “중단 및 다른 의료기관으로 전원”은 해당 요양기관의 최종 진료일로 한다.
건강보험 산정특례 신청방법
신청 방법
▶ 의사가 암, 중증치매, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상환자로 확인한 경우 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록 신청
▶ 결핵의 경우 질병관리청의 결핵환자신고보고를 진행해야 하며, 결핵을 치료하는 요양기관에서 산정특례 등록 신청이 필요합니다.
중증치매 사전승인신청(V810만 해당)
▶ V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일) 한하여 사용일 수 관리
▶ 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청 필요.
▶ 기본 60일 사용 이후 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정
▶ 사전승인은 진료 건별 신청
▶ 기본 60일은 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 제출 또는 요양기관정보마당 (전산) 신청 가능하고 연장 60일은 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」와 의사소견서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 신청(전산 신청 불가).
건강보험 산정특례 적용기간
적용 기간
▶ 암·희귀질환·중증난치질환으로 확진된 날부터 30일(공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년
▶ 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 2015.01.01일부터 결핵(A15~A19)은 2년, 2016.07.01.이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지, 2017.10.1.부터 중증치매는 확진일로부터 5년. 2021.7.1.부터 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년
▶ 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 : 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 고시에 해당하는 수술 및 해당 약제투여를 받은 경우 1회 수술당 최대 30일 (고시 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)
적용 범위
▶ 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀질환, 중증난치질환)을 본인일부부담
▶ 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여. 비급여 제외)
▶ 문의
- 국민건강보험공단 1577-1000
자주 물어보는 질문
산정특례 질환별로 본인부담률과 적용 기간이 다른가요?
▶ 질환별 적용 기간은 암은 5년이고 심·뇌혈관질환과 중증 외상은 최대 30일까지이며 본인부담률은 5%입니다.
▶ 희귀 질환, 중증 난치 질환, 중증 치매는 5년간 산정특례를 적용받을 수 있으며 본인부담률은 10%입니다.
▶ 중증 화상의 경우 1년간 본인부담률 5%, 결핵은 결핵 치료 기간 동안 본인부담률을 면제해 적용합니다.
심장질환과 뇌혈관질환의 산정특례 적용에 대해 자세히 알고 싶어요!
▶ 심장질환과 뇌혈관질환자는 별도 산정특례 등록 절차 없이 의료기관에서 고시에 정한 상병으로 수술 또는 약제 투여를 하는 경우 최대 30일간, 본인부담률 5%의 산정특례를 적용받을 수 있습니다.
▶ 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식 환자의 경우 최대 60일까지 적용 가능합니다
뇌혈관 및 심장질환자가 수술 이후 합병증으로 재입원해도 혜택을 받을 수 있나요?
▶ 재입원 시에도 고시에 정한 상병으로 수술을 받은 경우 산정특례 대상이지만, 그 외에는 산정특례 대상이 아니므로 일반 환자와 동일한 본인부담률이 적용됩니다.
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